Formulário Seguro Automóvel
     Todos os dados com asterisco (*) são de preenchimento obrigatório para realização do cálculo

   APENAS PARA USUÁRIOS "O MELHOR DO BAIRRO.com.br":
   Através de qual portal "O Melhor do Bairro" você chegou até nós:

    *Motivo da Contratação: Selecione Seguro Novo Renovação Seguro Novo com aproveitamento de Bônus


     Segurado

    *Nome:     Pessoa: Selecione Física Jurídica     *CPF / CNPJ:

    *E-mail:     Telefone com DDD:


     Dados do Veículo

    *Veículo:     Portas: Selecione 2 4     Fabricação: Selecione 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015     *Modelo: Selecione 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

    0km: Selecione Sim Não     Combustível: Selecione Gasolina Álcool Diesel Elétrico Flex GNV Gas / Álcool / GNV     Alienado: Selecione Não Leasing Financiamento

    Renavam:     *Placa:     *Chassi:     Quilometragem:

    Possui Anti-furto? Qual?    Selecione Não Alarme Comum Identicar DNA Vacina Anti-furto III Rastreador Ituran Rastreador Lojack Trava Multlock Trava Carneiro Bloqueador Outros     Possui Kit-gás?  Selecione Sim e quero cobertura Sim mas não quero cobertura Não     Valor do Kit-gás:

    Blindado?   Selecione Sim Não     Valor da Blindagem:

    *Veículo em Nome do: Selecione Segurado Principal Condutor Outros    

      Opcionais:    

Ar Condicionado	Ar Condicionado Digital	Direção Hidráulica
Direção Elétrica	Air Bag	Freio ABS
Rodas de Liga Leve	Bancos de Couro	Câmbio Automático
Rodas de Aço(Carga)	Travas Elétricas nas Portas	Vidros Elétricos

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     Perfil

    *Vínculo do Principal Condutor com o Segurado: Selecione O Próprio Cônjuge Filho(a) Pai/Mãe Irmão/Irmã Motorista Particular Diretor/Gerente/Sócio Funcionário/Empregado Outros     *CPF do Condutor:

    *Data de Nascimento:     *Sexo: Selecione Feminino Masculino     Data da Primeira Habilitação:

    *Profissão     *Estado Civil Selecione Solteiro(a) Casado(a)/União Estável Divorciado(a)/Separado(a) Viúvo(a)     *CNH

    *Possui condutores residentes de 18 a 26 anos: Selecione Não Sim, residentes do sexo masculino Sim, residentes do sexo feminino Sim, residentes de ambos os sexos Sim, mas não utilizam o veículo

    Condutores Residentes:

     Nome:     Sexo: Selecione Feminino Masculino     Estado Civil: Selecione Solteiro(a) Casado(a)/União Estável Divorciado(a)/Separado(a) Viúvo(a)     Data de Nascimento:
     Nome:     Sexo: Selecione Feminino Masculino     Estado Civil: Selecione Solteiro(a) Casado(a)/União Estável Divorciado(a)/Separado(a) Viúvo(a)     Data de Nascimento:
     Nome:     Sexo: Selecione Feminino Masculino     Estado Civil: Selecione Solteiro(a) Casado(a)/União Estável Divorciado(a)/Separado(a) Viúvo(a)     Data de Nascimento:

    *Reside em: Selecione Casa com Portão Automático Casa sem Portão Automático Casa em Condomínio Fechado Apartamento Outros     *CEP Residencial:     *CEP de Pernoite:

    *Veículo utilizado para:
    Lazer     Locomoção Diária     Ir ao Trabalho     Ir ao Colégio/Faculdade     Atividades Profissionais

    Distância até o trabalho: Selecione Até 10km Até 20km Até 30km Até 40km Mais de 40km Não utiliza para ir ao trabalho     *Utiliza o veículo para prestação de serviços: Selecione Não Sim, até dois dias da semana Sim, mais de dois dias da semana

    *Quantos quilômetros o veículo roda por mês aproximadamente: Selecione Até 500km (16km por dia) De 500km a 1200km (40km por dia) De 1200km a 1500km Mais de 1500km

    *Possui Garagem:
    Na Residência...............: Selecione Sim Não
    No Trabalho....................: Selecione Sim Não Não trabalha ou não utiliza o veículo para ir ao trabalho
    No Colégio/Faculdade..: Selecione Sim Não Não estuda ou não utiliza o veículo para estudo

    Quantos veículos possui na residência: Selecione 1 2 3 4 Mais que 4     Possui filhos até 17 anos? Quantos?  Selecione Não 1 2 3 Mais que 3

    *O condutor foi proprietário de veículo(s) roubado(s) e/ou furtado(s) nos últimos 24 meses: Selecione Não Sim e o veículo foi localizado Sim e o veículo não foi localizado

    Você é cliente de algum banco? Qual?  Selecione Banco do Brasil BankBoston Bradesco Bradesco Prime Caixa Econômica Federal City Bank HSBC Itaú-Unibanco Nossa Caixa Nosso Banco Real Santander Safra Outros
 

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     Dados do Seguro (Para Renovações / Seguros com aproveitamento de Bônus)

    Seguradora Anterior: Selecione ALFA SEGUROS S/A ALLIANZ SEGUROS AVS SEGURADORA S/A AZUL CIA DE SEGUROS BANESTES SEGUROS S/A BRADESCO AUTO/RE CIA DE SEGUROS BRASIL VEÍCULOS CIA DE SEGUROS CAIXA SEGUROS CHUBB DO BRASIL CIA DE SEGUROS CIA DE SEGS ALIANÇA DA BAHIA CIA DE SEGS DO ESTADO DE SÃO PAULO CIA DE SEGS DE MINAS-BRASIL CIA DE SEGS PREVIDÊNCIA DO SUL CONAPP CIA NACIONAL DE SEGUROS CONFIANÇA CIA DE SEGUROS FINASA SEGURADORA S/A GENERALI DO BRASIL CIA NACIONAL DE SEGUROS GENTE SEGURADORA S/A GERLING SUL AMÉRICA S/A HDI SEGUROS S/A HSBC SEGUROS (BRASIL) S/A INDIANA SEGUROS S/A INTER BRAZIL SEGUROS S/A ITAÚ-UNIBANCO SEGUROS S/A LIBERTY PAULISTA SEGUROS S/A MAPFRE VERA CRUZ SEGURADORA S/A MARÍTIMA CIA SEGS GERAIS MITSUI SUMITOMO SEGUROS S/A NOBRE SEGURADORA DO BRASIL PORTO SEGUROS CIA DE SEGUROS REAL SEGUROS RSA SEGUROS SUL AMÉRICA CIA NACIONAL DE SEGUROS SUL AMÉRICA SANTA CRUZ SEGUROS S/A TOKIO MARINE BRASIL SEGURADORA S/A YASUDA SEGUROS S/A ZURICH BRASIL SEGUROS S/A OUTROS - ESPECIFICAR     Vigência:
    *Classe de Bônus: (informar a classe de bônus atual da apólice) Selecione 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
    *Teve Sinistro: Selecione Não Sim, Roubo / Furto Sim, Colisão     *O veículo foi localizado (em caso de Roubo / Furto): Selecione Sim Não  
 

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     Coberturas

    Cobertura: Selecione Compreensiva (Colisão/Incêndio/Roubo) Parcial (Incêndio/Roubo) RCF (Apenas danos materiais e danos corporais para o terceiro)

    RCF - Danos Materiais: Selecione R$ 20.000,00 R$ 25.000,00 R$ 30.000,00 R$ 45.000,00 R$ 50.000,00 R$ 75.000,00 R$ 100.000,00 R$ 125.000,00 R$ 150.000,00 R$ 175.000,00 R$ 200.000,00
    RCF - Danos Corporais: Selecione R$ 20.000,00 R$ 25.000,00 R$ 30.000,00 R$ 45.000,00 R$ 50.000,00 R$ 75.000,00 R$ 100.000,00 R$ 125.000,00 R$ 150.000,00 R$ 175.000,00 R$ 200.000,00
    APP: Selecione R$ 5.000,00 R$ 10.000,00 R$ 15.000,00 R$ 18.000,00 R$ 20.000,00 R$ 25.000,00 R$ 30.000,00 R$ 40.000,00 R$ 50.000,00 R$ 60.000,00 R$ 70.000,00 R$ 80.000,00 R$ 90.000,00 R$ 100.000,00

    Cobertura de Danos aos Vidros? Tipo?   Selecione Não Sim, Cobertura Básica Sim, Cobertura Completa (Vidros, Faróis e Retrovisores)
    Carro Reserva? Quantos dias?   Selecione Não Sim, 7 dias Sim, 15 dias Sim, 30 dias

    Franquia: Selecione Obrigatória 25% da Obrig. 50% da Obrig. 75% da Obrig. 125% da Obrig. 150% da Obrig. 175% da Obrig.
    Porcentagem da FIPE: Selecione 100% 105% 110% 115% 120%

    Observações: