Formulário Seguro Saúde Empresarial
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Segurado
Razão Social:
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Endereço Completo:
Bairro:
Cidade/Estado:
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Contato:
Cargo:
E-mail:
Telefone (com DDD):
Atividade da Empresa:
Selecione
ABRASIVOS FÁBRICAS COM OU SEM INFLAMÁVEIS
ACADEMIA DE GINÁSTICA/DANÇAS/LUTA/ESCOLA DE NATAÇÃO OU ESPORTES
AÇOUGUE
AGÊNCIAS BANCÁRIAS (BANCOS)
AGÊNCIA DE EMPREGOS OU TURISMO OU VIAGEM TÉRREO OU SOBRADO
AGÊNCIA DE EMPREGOS OU TURISMO OU VIAGEM A PARTIR DO 1ΊANDAR
ÁGUAS MINERAIS OU ÁGUAS GASOSAS DEPÓSITO OU LOJA
ÁGUAS MINERAIS OU ÁGUAS GASOSAS ENGARRAFAMENTO
ANÚNCIOS LUMINOSOS, LETREIROS OU PAINÉIS FÁBRICA E/OU OFICINAS
APARELHOS ORTOPÉDICOS DEPÓSITO OU LOJAS
ARMARINHOS DEPÓSITOS SEM VENDAS
ARMARINHOS LOJAS
ARTIGOS PARA PRESENTES - LOUÇAS,PORCELANAS, CRISTAIS OU UTILIDADES DOMÉSTICAS
ARTIGOS RELIGIOSOS (EXCLUÍDO MATERIAIS EXPLOSIVOS)
AUTOMÓVEIS LOCADORA COM AUTOMÓVEIS
AUTOMÓVEIS (EXCLUSIVAMENTE CONCESSIONÁRIA)
AUTOMÓVEIS (LOJA - EXCLUÍDO CONCESSIONÁRIA)
AUTOMÓVEIS - OFICINA, MECÂNICA, FUNILARIA, ELÉTRICA, CENTROS AUTOMOTIVOS/ INSTALAÇÕES
AUTOMÓVEIS COMPONENTES OU ACESSÓRIOS, LOJA OU DEPÓSITO (NÃO PERMIT INSTALAÇÕES)
AVES OU OVOS LOJAS (RELATIVO A ABATEDOURO OU COMÉRCIO)
AVICULTURA DEPÓSITOS OU LOJAS
BAR, BOTEQUIM, LANCHONETE E PASTELARIA
COZINHA INDUSTRIAL OU SALÃO DE BUFFET
BEBIDAS DEPÓSITOS SEM VENDA
BEBIDAS DEPÓSITOS COM VENDA (DISTRIBUIDORES)
BEBIDAS LOJAS ADEGAS
BICICLETAS DEPÓSITOS OU LOJAS (SEM OFICINAS DE CONSERTO)
BIJOUTERIAS FÁBRICA (SEM EMPREGO DE METAIS PRECIOSOS OU SEMI PRECIOSOS)
BIJOUTERIAS LOJAS OU DEPÓSITOS (SEM METAIS PRECIOSOS OU SEMI PRECIOSOS)
BILHARES OU BOLICHES, SALÕES
BOLSAS, CINTOS, MALAS OU CONGENERES (DEPARTAMENTO DE LOJAS SEM OFICINA)
BOLSAS, CINTOS, MALAS OU CONGENERES (DEPARTAMENTO DE LOJAS COM OFICINA)
BOLSAS, CINTOS, MALAS OU CONGENERES FÁBRICA
BORRACHEIRO (SEM RECAUCHUTAGEM)
BORRACHA LOJA OU DEPÓSITO DE ARTIGOS
BOTÕES - FÁBRICA (EXCLUÍDO DE MADEIRA)
BRINQUEDOS FÁBRICA (SEM EMPREGO DE MADEIRA)
BRINQUEDOS - LOJAS OU DEPÓSITOS
CABELEIREIROS, SALÃO DE BELEZA E/OU ESTÉTICA
CALÇADOS FÁBRICA
CALÇADOS DEPÓSITOS OU LOJAS
CALÇADOS (SAPATEIRO) OFICINA
CARIMBOS DEPÓSITOS OU LOJAS
CARIMBOS FÁBRICAS OU OFICINAS
CARTÓRIOS
CASAS DE BANHO SAUNAS
CIMENTO DEPÓSITO OU LOJA DE ARTIGOS DE CIMENTO
CIMENTO DEPÓSITO OU LOJA DE CIMENTO
CINEMAS
CIRURGICO, HOSPITAL, DENTÁRIO, ARTS.(EXCETO MEDICAMENTOS E EQUIP. ELÉTRICOS) DEP./ LOJA
CIRURGICO, HOSPITALARES OU DENTÁRIOS FÁBRICA DE ARTIGOS DE METAL
COLCHÕES - DEPÓSITOS OU LOJAS SEM OFICINA
CLUBE RECREATIVO
CONFEITARIA
CONSERVAS ALIMENTÍCIAS DE ORIGEM VEGETAL DEPÓSITOS OU LOJAS
CONSERVAS ALIMENTÍCIAS DE ORIGEM VEGETAL FÁBRICAS
CONSULTORIA CLÍNICA, MÉDICA OU DENTÁRIA (PVTO TERREO OU SOBRADO)
CONSULTÓRIO, CLÍNICA MÉDICA OU DENTÁRIA (A PARTIR DO PRIMEIRO ANDAR)
COPIADORA PERMITINDO-SE ENCADERNAÇÃO, PLASTIFICAÇÃO E OUTROS INERENTES
CORDOARIA (CORDAS, CORDÕES) DEPÓSITO
CORDOARIA (CORDAS, CORDÕES) FÁBRICAS
CORREIO
COUROS OU PELES (DEPÓSITOS OU LOJAS DE ARTIGOS)
COUROS OU PELES FÁBRICA E ARTIGOS SEM TRABALHO DE MADEIRA
DEFENSIVOS AGRÍCOLAS , DEP. OU LOJAS (EXCLUI SEMENTES GRÃOS E SIMILAR)
DESOCUPADO IMÓVEL COMERCIAL/INDUSTRIAL TOTALMENTE DESOCUPADO
DESPACHANTE ESCRITÓRIO
CDS, DVDS, SIMILARES LOJAS
DOCES, BALAS, CHOCOLATES OU CONFEITARIAS, FÁBRICA
DOCES, BALAS, CHOCOLATES LOJAS/ DEPÓSITOS / DISTRIBUIDORAS
ELÉTRICOS OU DE ELETRICIDADE DEPÓSITO OU LOJAS DE ARTIGOS
ELETRODOMÉSTICOS - LOJAS/ DEPÓSITOS
ELETRODOMÉSTICOS OFICINA DE CONSERTO DE FOGÕES, GELADEIRAS, MÁQ. DE LAVAR/ SECAR
ELETROELETRÔNICOS LOJ. DEPTO.C/ OFIC.CONS.EQUIP (EXCLUS. BENS DE TERCEIROS)
ELETROELETRÔNICOS FABRICAS DE PEÇAS E EQUIPAMENTOS
EMBARCAÇÕES (LOJA/ DEPÓSITOS SEM VENDA DE MOTORES DE POPA)
EMPRESAS DE ÔNIBUS E/OU TÁXIS
EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA/ PROTECIONAIS LOJA/ DEPÓSITO
ESCOLA PÚBLICA
ESCOLAS PARTICULARES INFORMÁTICA
ESCOLAS PARTICULARES OUTRAS (INCLUSIVE AUTO-ESCOLA)
ESCRITÓRIOS DEMAIS TÉRREO, SOBRADOS (EXCETO INFORMÁTICA OU PUBLICIDADE)
ESCRITÓRIOS DEMAIS A PARTIR D 1Ί ANDAR (EXCETO INFORMÁTICA OU PUBLICIDADE)
ESCRITÓRIOS DE SERVIÇO INFORMÁTICA OU PUBLICIDADE - TERREO OU SOBRADO
ESCRITÓRIOS DE SERVIÇO INFORMÁTICA OU PUBLICIDADE - A PARTIR D 1Ί ANDAR
ESTACIONAMENTO E/OU LAVA RÁPIDO SEM OFICINA OU ABASTECIMENTO
ESPORTE (DEPÓSITO OU LOJA, EXCLUINDO ARMAS E MUNIÇÕES), ARTIGOS DE
ESTAÇÃO RETRANSMISSORA DE RÁDIO OU TELEVISÃO / TORRE DE RETRANSMISSÃO
ESTÚDIO DE GRAVAÇÃO DE SOM E IMAGEM
FARINHAS, DEPÓSITOS OU LOJAS
FARMÁCIAS OU DROGARIAS (DEPÓSITOS)
FARMÁCIAS OU DROGARIAS (LOJAS)
FERRAGENS OU FERRAMENJTAS (VENDA) SEM VENDA DE MATERIAL DE CONSTRUÇÃO
FLORES NATURAIS, LOJAS DE
FLORES ARTIFICIAIS FÁBRICAS OU LOJAS
ESTUDIO FOTOGRÁFICO, FOTÓGRAFO, LABORATÓRIO FOTOGRÁFICO
FOTOGRÁFICO, DEPÓSITO OU LOJA DE ARTIGO
FRIGORÍFICO (MERC. EM CAMARAS DE REFRIG. EXCLUSIVAMENTE DEP.)
FRIOS SEM MATADOURO (CAMARAS DE REFFRIG.), FÁBRIC. DE
FUMOS CHARUTOS, CIGARROS (LOJAS PERMITINDO-SE ARTIGOS PARA FUMANTES)
FUNEBRES (LOJAS S/OFICINA DE ARMADORES, S/ESTOFAMENTO), ART.
FUNEBRES (LOJAS S/OFICINA DE ARMADORES, C/ESTOFAMENTO), ART.
GELO (SEM EMPREGO DE MATERIAL INFLAMÁVEL) FÁB. DEP. OU LOJAS
GRÁFICAS OU TIPOGRAFIAS (COM OU SEM ROTOGRAVURA)
GUARDA-CHUVAS, GUARDA SÓIS OU BENGALAS LOJAS OU OFICINAS
GUARDA-CHUVAS, GUARDA SÓIS OU BENGALAS FÁBRICA DE (EXCLUINDO MADEIRA)
HOSPITAIS
PRODUTO PRÓPRIO HOTÉIS E POUSADAS
IGREJAS
IMOBILIÁRIAS
INSTRUMENTOS MUSICAIS PERMITINDO-SE OFICINA DEP. OU LOJA
INFORMÁTICA - FÁBRICA OU MONTAGEM DE PEÇAS E OU EQUIP. DE INFORMÁTICA
INFORMÁTICA - PROVEDORES DE INTERNET
INFORMÁTICA, LOJA OU DEPÓSITO C/ OU S/OFICINA (EXCLUI BENS DE TERCEIROS)
JÓIAS, FÁBRICA DE (PRÉDIO E MAQUINISMO)
JÓIAS COM OU SEM OFICINA, LOJA DE (PRÉDIO E MAQUINISMO)
LAB. DE PESQUISAS OU ANÁLISE, CLÍNICAS, QUÍMICAS OU FARMACÊUTICAS
LADRILHOS OU CERÂMICAS, FÁBRICA
LATICÍNIOS, LOJAS / DEPÓSITOS
LATICÍNIOS, FÁBRICA
LAN HOUSE / CYBER CAFÉ (EXCLUSIVAMENTE EM SHOPPING CENTER E SUPERMERCADOS)
LAVANDERIAS, SEM TINTURARIA (EXCETO INDUSTRIAL)
LIMPEZA, LOJAS OU DEPÓSITOS DE ARTIGOS DE
LIVROS, REVISTAS E JORNAIS, LOJAS/ DEPÓSITOS (EXCETO BANCA DE JORNAIS)
LONAS FÁBRICA DE ARTIGOS DE
LONAS ARTIGOS DE LOJA
LOTÉRICAS
LOUÇAS, PORCELANAS, CRISTAIS OU UTIL. DOMÉSTICAS, FÁBRICA DE
LUSTRES DEPÓSITOS OU LOJAS
LUSTRES FÁBRICA
MÁQUINAS COMERCIAIS E INDUSTRIAIS - DEPÓSITOS OU LOJAS DE MÁQUINAS
MÁRMORE - LOJA OU DEPÓSITO DE ARTIGOS
MASSAS ALIMENTÍCIAS, INCLUSIVE ROTISSERIE, FÁBRICAS OU LOJAS
MATERIAL PARA CONSTRUÇÃO ( DEPÓSITO OU LOJA )
MEIAS, FÁBRICA DE
MEIAS, DEPÓSITOS E/OU LOJAS DE
METAL, FÁBRICA DE (FERRO OU AÇO EM BLOCOS VERGALHÕES OU LAMINADOS)
METAL (EXCLUÍDO PRECIOSO, SEMI-PRECIOSO E SUCATAS) DEPÓSITO DE
METAL (EXCLUÍDO PRECIOSO, SEMI-PRECIOSO E SUCATAS) FAB. ART. E MÁQUINAS
MOLDURAS, DEPÓSITO OU LOJA COM OU SEM OFICINA
MOTOCICLETAS (EXCLUSIVAMENTE CONCESSIONÁRIAS) LOJAS DE
MÓVEIS SEM OFICINA, DEPÓSITOS OU LOJAS DE
ONGS/ ENTIDADES FILANTRÓPICAS
ELETROMECÂNICOS, OFICINA DE CONSERTO DE EQUIPAMENTOS
ÓLEOS VEGETAIS DEPÓSITOS OU LOJAS DE
ÓTICA (SEM VENDA DE JOIAS OU RELÓGIOS) C/ OU S/ OFICINA DE ARTIGOS
PADARIAS
PAPELARIA, ARTIGOS DE OU DEPÓSITO OU LOJA DE PAPEL
PAPEL/ PAPELÃO FAB. DE ART. (S/ PROC. RECICLAGEM E OU UTILIZ. APARAS/ SUCATA)
VEDAÇÕES FÁBRICAS (EXCLUSIVAMENTE METAL VIDE METAL)
PEIXARIA
PERFUMARIA (DEPÓSITOS OU LOJAS)
PERFUMARIA (INDÚSTRIA SEM FABRICAÇÃO DE SABONETES OU VERNIZ)
PLÁSTICOS (SEM CELULÓIDE) DEPÓSITO OU LOJA - EXCLUINDO SUCATAS
PLÁSTICOS (SEM CELULÓIDE) FÁBRICA DE ARTIGOS - EXCLUINDO SUCATAS
PET SHOP
POSTOS DE GASOLINA SERVIÇOS
PRÓTESE OFICINAS
QUITANDAS
RAÇÕES BALANCEADAS PARA AGROPECUÁRIA (FÁBRICA C/ OU S/ MOINHO)
RAÇÕES BALANCEADAS PARA AGROPECUÁRIA - DEPÓSITO OU LOJA DE
RESTAURANTE, CHOPPERIA, CHURRASCARIA, PIZZARIA
ROUPAS, FÁBRICAS OU OFICINAS DE
ROUPAS, LOJAS DE
ROUPAS DEPÓSITO DE
ROUPAS (ALUGUEL COM OU SEM FABRICAÇÃO NO LOCAL)
RECARGA DE CARTUCHOS DE IMPRESSÃO
SABÃO OU SABONETE, DEPÓSITOS OU LOJA DE
SAL, DEPÓSITO DE
SERRALHERIAS FAB. PORTÕES, GRADES, ESQUADRIAS, CAIXILHOS, EXCETO MADEIRA
SILK SCREEN/ ESTAMPARIA DE ROUPAS E TECIDOS PERMITINDO A VENDA DE ARTIGOS
SINDICATO DE EMPRESAS E/OU TRABALHADORES (SEM MARCENARIA)
SORVETERIA
SUPERMERCADOS, MERCEARIAS/EMPÓRIOS (SECOS E MOLHADOS) LOJAS E DEPÓSITOS
TAPETES, CARPETES E FORRAÇÕES OU CORTINAS (EXCLUINDO IMP.) FABR. DE
TAPETES, CARPETES E FORRAÇÕES OU CORTINAS (EXCLUINDO IMP.) DEP. OU LOJA
TEATROS, SALÕES DE CONCERTOS OU CINEMAS (EXCLUÍDO CIRCOS OU SIMILARES)
TECIDOS OU FIOS (FIAÇÃO OU TECELAGEM COM FIBRAS NATURAIS)
TECIDOS OU FIOS (FIAÇÃO OU TECELAGEM COM FIBRAS ARTIFICIAIS)
TECIDOS OU FIOS (LOJA OU DEPÓSITOS)
TELEFONES, INCLUSIVE CELULARES - LOJA EXCLUSIVAMENTE EM SHOPPINGS
TINTAS, LOJA/ DEPÓSITO, S/MANIP., PERMITINDO-SE MÁQUINAS PARA MISTURA DE CORES
TINTURARIAS (INCLUSIVE LAVANDERIAS INDUSTRIAIS) DE ROUPAS FIOS E TECIDOS
TRANSPORTADORA, EXCLUÍDO DE INFLAMÁVEIS, TÓXICOS OU CORROSIVOS
VETERINÁRIO
VIDROS OU ESPELHOS (VIDRACEIRO)
LOJAS OU OFICINAS SEGURO PARA EDIFÍCIO COM VÁRIAS EMPRESAS
Plano
Possui alguma empresa de preferência:
Abrangência do Plano:
Selecione
Internacional
Nacional
Regional
Acomodação:
Selecione
Apartamento
Enfermaria
Cobertura:
Selecione
Global
Hospitalar
A empresa já possui plano de saúde?
Selecione
Sim*
Não
*Qual o plano?
*Qual a Empresa/ Convênio?
Quanto tempo?
*Qual o perνodo?
a
Vidas
NÚMERO DE VIDAS
(Digite em cada campo o número de vidas existentes nas faixas etárias e vínculos correspondentes)
Faixa Etária
Funcionários com Vínculo Empregatício
(Recolhem FGTS)
Funcionários sem Vínculo Empregatício
(Prestadores de Serviço)
Titular
Cônjuge
Agregado
Dependentes
(Filhos)
Dependentes
Deficientes
Titular
Cônjuge
Agregado
Dependentes
(Filhos)
Dependentes
(Deficientes)
Até 17
18
19
20
21
22 a 23
24
25 a 28
29
30
31 a 33
34 a 38
39
40
41 a 43
44 a 48
49
50 a 53
54 a 55
56 a 58
59
60+
Preferência por Hospitais:
Preferência por Laboratórios:
Plano com Reembolso:
Selecione
Sim
Não
Observações:
